DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)

---

Dış gebelik, döllenmiş yumurta hücresinin rahim içerisine değil de, başka bir yere yerleşmesine denir. Yani gebelik ürünü dölyatağına değil de, başka bir bölgeye yerleşmiştir. Son yıllara kadar gebeliğin ilk üç ayındaki anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden birisini oluşturuyordu. Buradaki ölüm dış gebelik kesesinin yırtılması, annede iç kanama oluşması ve bu kanamanın teşhis edilememesi veya hastanın bir hastaneye yetiştirilememesi nedeniyle oluşmaktadır. Fakat modern teşhis yöntemlerindeki gelişmeler sayesine, günümüzde dış gebelik çok erken tanınabilmekte ve tedavi edilebilmektedir. Dış gebeliğin tedavisi yıllar içerisinde çok önemli değişikliklere uğramıştır. Örneğin eskiden tek tedavi seçeneğinin ameliyat şeklinde olmasına karşın, günümüzde dış gebeliklerin erken teşhis edilen önemli bir kısmı metotreksat denilen bir ilaçla tedavi edilebilmektedir. Metotreksat bazı kanser türlerinde kullanılan ve hücre öldürücü özelliği olan bir ilaçtır. Dış gebelik kesesi yırtılmadan, erken dönemde teşhis edilen olgularda, hastaya verildiğinde ceninin (embriyo) hücrelerini öldürerek, gebeliğin sonlamasını sağlayabilir.

Tüm gebeliklerin yaklaşık % 1-2 kadarı dış gebelik şeklinde gelişir. Yıllar içerisinde dış gebelik oranı giderek artmaktadır. Bu artışta, dış gebelikle ilgili risk faktörlerinin artması, erken teşhis yöntemlerinin hızla gelişmesi ve yardımlı üreme tekniklerinin (tüp bebek) giderek yaygın kullanılması başlıca rolü oynamaktadır. Tüp bebek yöntemleriyle oluşan gebeliklerin yaklaşık % 5 kadarı dış gebelikle sonuçlanmaktadır.

Hastalık nasıl oluşur? Hazırlayıcı risk faktörleri nelerdir?

Kadında erkek ve dişi hücresinin döllenmesi yumurtalık kanallarında (tuba uterina) gerçekleşir. Döllenmiş olan bu hücre kanalın içerisinden, döl yatağına (rahimin içerisine) taşınır. Bu taşınma işlemini engelleyen herhangibir neden dış gebeliğin oluşumuna sebep olur. Dış gebeliklerin % 98’i kanallarda, % 1.5 kadarı karın boşluğunda, % 0.25 kadarı yumurtalıklarda ve % 0.25 kadarı da rahim ağzında yerleşir.

Hastalığın risk faktörlerini önemli derecede etkili, orta derecede etkili ve hafif derecede etkili risk faktörleri olarak üç gruba ayırabiliriz. Önemli derecede olanlar; daha önce geçirilmiş kanal ameliyatları (dış gebelik riskini 21 kat arttırır), tüp bağlama, önceden geçirilmiş dış gebelik ( 8 kat), spiral kullanımı (6 kat), yardımlı üreme teknikleridir. Orta derecede etkili olanlar kısırlık, geçirilmiş genital enfeksiyonlar (4 kat), kadının çok eşli olması şeklinde sayılabilir. Hafif derece etkili risk faktörleri ise sigara içme, ilk ilişkinin 18 yaşından küçük olmasıdır.

Dış gebeliğin başlıca yerleşim yerleri.

Hastalığın başlıca semptomları nelerdir?

Gebelik testinin pozitif olması ile birlikte alt karın ağrısı ve hafif kanama en sık belirtilerdir. Özellikle yüksek risk gurubuna giren kadınlarda gebelik testi (+) olduğunda çok dikkatli muayene edilmelidirler. Böylece hastaların semptomsuz evrelerinde yakalanmaları ve ilaçla tedavi edilebilmeleri mümkün olmaktadır. Erken devrede yakalanamayan hastalarda zaman içerisinde, dış gebelik kesesi yırtılır. Bu da kadında iç kanamaya, şiddetli karın ağrısı, soğuk terleme, bayılmaya (kansızlıktan) neden olabilir. Bu kanamanın derecesine bağlı olarak hasta hayatını kaybedebilir.

Erken teşhis nasıl konur?

Erken teşhisin birinci şartı, hastaların gebeliklerinin en erken döneminde (4,5-5 haftalık iken) doktora başvurmalarıdır. Bu dönemde gebelik testi (+) bir kadında, ultrasonografi ile rahim içerisinde gebelik kesesi görülemiyorsa dış gebelikten şüphelenilmelidir. Böyle durumlarda kandan gebelik hormonu (B-HCG) bakılır. Bu hormonun değeri 2000 IU/L’nin üzerinde bulunduğu halde rahim içi gebelik kesesi bulunamıyorsa, dış gebelik teşhisi konulabilir. Eğer hormon değeri 2000 IU/L ‘nin altında ise 48 saatte bir B-HCG hormonu bakılır. İki değer arasındaki artış % 65’in üzerinde ise rahim içi gebelik düşünülüp, beklenir. Eğer artış oranı % 66’in altında ise rahim içerisinden örnek almak gibi ilave yöntemlerle teşhis konulabilir. Günümüzdeki modern ultrasonografi cihazları vaginal yoldan 5.5 haftalık bir gebeliği tespit edebilir. 6. gebelik haftasından itibaren, ultrasonografi ile kanallarda dış gebeliğe ait yapı gözlenebilir. Ayrıca dış gebeliğe bağlı karın içerisine kanama olmuşsa, bu da ultrasonografi ile tespit edilebilir. Hatta bu kanamanın derecesi çoğu kez doğru olarak belirlenir.

Ultrasonografik muayene.

Tedavi yöntemleri nelerdir?

Başlıca 3 tedavi yöntemi vardır.

1- İzleme:

B-HCG değeri 1000 IU/L değerinin altında olup, kendiliğinden düşen dış gebelik olguları yakın izlem şartıyla sadece takip edilebilirler. Hastaların birkaç günde bir B-HCG değerleri ölçülerek, sıfır değerine yaklaşıncaya kadar takip edilir. Gebeliklerin % 68 kadarı kendiliğinden eriyebilir. Fakat bu hastalarda da iç kanama riski her zaman vardır. Bu nedenle bu yaklaşım pek tercih edilmemektedir.

2- İlaç tedavisi:

Son yıllarda metotreksat dış gebeliğin tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Bu tedavi için şu koşullar gereklidir; dış gebelik kesesinin yırtılmamış olması, kesenin çapının 4 cm. den küçük olması, B-HCG değerinin 10.000 IU/L değerinin altında olması, fetusun kalp atımlarının görülmemesi. Dış gebelik kesesinin yırtılmış olması acil ameliyatı gerektirir. B-HCG değerleri 3000 IU/L’nin altında olan gebeliklerde ilaç tedavisinin başarı şansı çok artar. Metotreksatın birkaç verilme dozu vardır.

• Tek doz tedavi
• İki doz tedavi
• Çoklu doz tedavisi

Hasta açısından en az yan etki oluşturan tek doz tedavidir. İki doz tedavi başarı şansını biraz arttırmaktadır. Çoklu doz tedavi günümüzde pek kullanılmamaktadır. Metotreksat tedavisi sırasında hastalar folik asit türevi ilaçlar kullanmamalıdır. İlacın başlıca yan etkileri; kemik iliği baskılanması, karaciğer hasarı, saç dökülmesi, ışığa hassasiyet, mide-barsak sisteminde tahriştir. Bu yan etkiler genellikle çoklu doz tedavisinden sonra gözlenebilir. Hastalar bu konuda uyarılmalıdır. Tedavi öncesi yan etkiler açısından hasta tetkik edilmelidir. Riskli hastalarda bu tedavi verilmemelidir. Gebelik hormonu kandan temizlenene kadar elli aralıklarla takip edilir. Bu yötem gebeliklerin % 85-90 kadarında başarılı olur. İlaç tedavisini başarısız olduğu vakalarda ameliyatla tedavi uygulanır. Kanalın açık kalma şansı % 80, daha sonra rahim içi gebelik şansı %60, tekrarlayan dış gebelik riski %7 kadardır.

3- Ameliyat tedavisi:

Doktorun deneyimine göre açık yöntemle veya laparoskopik (kapalı) yöntemle ameliyat edilebilir. Yırtılmış olan kanalın mutlaka alınması gerekmektedir. Eğer teşhis dış gebelik kesesi yırtılmadan konulmuşsa, hastanın çocuk isteği devam ediyorsa, kanal uzunlamasına kesilip, sadece gebelik ürünü boşaltılır. Ameliyat yöntemiyle tedavinin başarı oranı % 90, daha sonra rahim içi gebelik şansı % 57, dış gebeliğin tekrarlama riski % 13 kadardır.

Dış gebelik kesesinin laparoskopik olarak alınması.

Karın içerisine yerleşmiş, yumurtalıklardaki ve rahim ağzındaki dış gebelik tipleri çok nadir görülür. Son yıllarda artan heterotopik gebelik (hem rahim içerisinde, hem de rahim dışında aynı anda gebelik olması) oranları tüp bebek tedavilerinin artması nedeniyledir. Eskiden 1/30.000 görülen heterotopik gebelikler, tüp bebek tedavisi görenlerde % 1-3 oranında görülmektedir. Bu nedenle tüp bebek yöntemiyle hamile kalan kadınların ilk ultrasonografik muayeneleri çok dikkatli yapılmalıdır.